「护理实习鉴定表」护理实习申请书怎么写
目 录
1：护士执业注册申请审核表（模板）；
2：护士申请执业注册、护士变更执业注册、护士延续注册需提供资料目录；
护士注册注册个人授权委托书；4、护士聘用证明；
5、证明事项告知承诺书（护士执业注册）
6、护理临床培训及考核证明；
7、云南省护士注册体格检查表；
8、《护士执业证书》信息修改申请表；
9、《护士执业证书》补办申请表：
10、护士注销注册申请表：
11、护士执业注册集体申请汇总表.
附表1
护士执业注册申请审核表
（三表合一）
姓 名 ：
执业证书编码 ：
填 表 时 间 ： 年 月 日
国家卫生健康委员会监制
填 表 说 明
1.本表仅供申请护士执业注册、变更注册、延续注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
姓 名
性 别
（一寸白底）
出生日期
民 族
国 籍
健康状况
通过护士执业
考试时间
是否首次注册
囗是 囗否
证件类型
证件号码
毕业时间
毕业学校
专 业
学 制
学 历
学 位
参加工作时间
手机号码
现执业机构
工作电话
单位登记号
邮政编码
行政区划
省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县）
现工作科室
技术职称
现工作类别
职 务
拟执业机构
工作电话
单位登记号
邮政编码
行政区划
省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县）
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职 务
何时何地因何
种原因受过何
种奖励或表彰
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
其他要说明的
问题
个人学习经历（与护理或者助产专业相关）
开始时间
结束时间
学校名称
专 业
学历/学位
严格按照毕业证书上信息填写，由初始学历填至最高学历
个人工作经历（与护理或者助产专业相关）
开始时间
结束时间
工作单位
职 务
职 称
未注册前填无、未评定
申请办理事项： 囗执业注册
囗变更注册 申请人签字：
囗延续注册 年 月 日
（拟）执业机构
意见
意见：囗同意
囗不同意
负责人签字：
印 章
年 月 日
注册机关
意见
意见：囗准予注册 护士执业证书编号：
囗准予变更注册
囗准予延续注册
囗不准予注册
不准予注册理由：
印 章
年 月 日
附表2
护士申请执业注册所需资料目录
序号
材料名称
材料形式
份数
备注
1
护士执业注册申请审核表(三表合一)
原件
1
集体注册单位需提交集体汇总表
2
申请人身份证
复印件
1
验原件收复印件
3
申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明（本人办理可用承诺书代替）
复印件
1
学历证明验原件收复印件，临床实习证明收原件
4
护士执业资格书或护士执业资格考试成绩合格证明
复印件
1
验原件收复印件
5
近6个月二级以上综合医院健康体检证明（本人办理可用承诺书代替）
原件
1
1.体检需包含胸片结果，其余为常规体检项目；
2.体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》
6
聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件
复印件
1
7
医疗、预防、保健机构的拟聘用证明
原件
1
含聘用诊疗科目（室）名称
8
近6个月内二寸（约50mm*35mm）正面免冠白底彩照1张；一寸正面免冠白底彩照1张。
2
一寸的贴申请表
9
取得护士执业资格考试成绩合格三年未注册者需提供指定医院三个月临床护理培训的合格证明
原件
1
护士变更执业注册所需资料目录
序号
材料名称
材料形式
份数
备注
1
护士执业注册申请审核表(三表合一)
原件
1
2
申请人《护士执业证书》
原件
1
3
委托办理提供委托书及受托人身份证
原件及复印件
1
收复印件
护士延续注册所需资料目录
序号
材料名称
材料形式
份数
备注
1
护士执业注册申请审核表(三表合一)
原件
1
集体注册单位需提交集体汇总表（一份电子版，一份纸质版）
2
申请人《护士执业证书》
原件
1
3
委托办理提供委托书及受托人身份证
原件及复印件
1
收复印件
4
近6个月二级以上综合医院健康体检证明（本人办理可用承诺书代替）
原件
1
体检需包含胸片结果，其余为常规体检项目。
体检表需使用《云南省医师护士注册体检检查表》
附件3
护士注册个人授权委托书
委托人：
申请人： 性别： 年龄： 身份证号码：
受委托人（基本情况）
姓名： 性别： 年龄： 身份证号码：
工作单位： 职 务： 联系电话：
现委托上述受委托人在我（单位）卫生行政许可事项中，作为我方代理人。
代理人代理权限：代为办理护士执业注册申请，并代为相关资料签字和证件签领。
委托人签字：
受委托人签名：
年 月 日
附件4
护士聘用证明
兹证明：
，男/女， 岁， 族，身份证号码： ，《护士资格证》号码：（用于首次注册可不填）： ，拟聘为从事护理专业技术岗位工作，拟聘用期为 年，从 年 月 日至 年 月 日止，双方权利义务关系按照《中华人民共和国民法典》《护士条例》等法律法规规定执行。
特此证明。
聘用单位法人代表签字（签章）：
聘用单位（签章）：
被聘用人签字：
年 月 日
备注：本聘用证明一式两份，一份申请方持有，一份存档于办理事项档案。
附件5
证明事项告知承诺书（护士执业注册）
一、申请人基本信息
姓名 （名称）：
联 系 方 式：
证 件 类 型：
证 件 编 号：
二、行政机关告知
（一）政务服务事项名称
护士执业注册。
申请人办理以下事项（在□里勾选）：
□ 首次注册；
□ 延续注册。
（二）证明事项（证明材料）内容
□1.近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明；
□2.申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明。
（三）证明事项设定依据
《护士条例》(中华人民共和国国务院令第517号, 2020年国务院令第726号修改)第二章第七条护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。申请护士执业注册，应当具备下列条件：（二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。《护士执业注册管理办法》（卫生部令第59号）第七条 申请护士执业注册，应当提交下列材料：（三）申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明；（五）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明。
（四）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（五）承诺方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（六）承诺效力
申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。
（七）不实承诺责任
对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。
三、申请人承诺
申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：
□1. 近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明；
□2. 申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明。
本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。
以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。
承诺人（签名/盖公章）： 行政机关（公章）：
年 月 日 年 月 日
附表6
护理临床培训及考核证明
姓 名
性 别
民 族
出生年月
籍 贯
政治面貌
身份证号码
护士执业证号码
毕业学校
毕业专业
学 历
毕业证号码
工作机构
工作时间
培训原因
□重新申请注册 □通过护士执业资格考核后三年内未注册
培训机构
培训时间
年 月 日至 年 月 日
临床护理培训考核情况
临床培训科室及轮转时间
综合考评情况
技术操作考试成绩
考核人
门急诊（3周）
内 科（3周）
外 科（3周）
手术室（3周）
综合评价
培训机构意见
培训机构负责人签字 培训机构盖章
年 月 日
注：本证明仅供重新申请注册者及通过护士执业资格考核后三年内未注册者填写
附表7
云南省护士注册体格检查表
姓 名
性 别
出生年月
照片
身份证号
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）
精神病 无□ 有□
癔症 无□ 有□
吸食、注射毒品史 无□ 有□
慢性肾炎 无□ 有□
传染性疾病 无□ 有□
癫痫病 无□有□
严重的神经官能症 无□有□
器质性心脏病、心肌病 无□有□
尿毒症 无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□
基本情况
身高
cm
体重
Kg
血压
/ mmHg
医师签字：
内科
呼吸系统
心脏
医师意见：
签字
神经系统
腹部器官
其他
外科
颈部
皮肤
医师意见：
签字
脊柱
四肢关节
其他
眼科
裸眼
视力
左
矫正视力
左
色觉
功能
左
医师意见：
签字
右
右
右
其他
耳鼻
喉科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见：
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
胸部X线
正位片
医师签名：
化验单粘贴处（必检项目）
肝 功：（谷丙转氨酶）
肾 功：（肌酐尿素氮）
丙肝：
体检结论：
主检医师签字：
体检医院公章：
年 月 日
附表8
《护士执业证书》信息修改申请表
姓 名
性 别
照片
民 族
学 历
执业证书编号
家庭地址
联系电话
身份证号码
修改理由
修改内容
原内容
应更正为
执业单位意见
盖章
年 月 日
县（区）级卫生行政部门审查意见
盖章
年 月 日
州（市）级卫生行政部门审查意见
盖章
年 月 日
省级卫生行政部门审查意见
盖章
年 月 日
附表9
《护士执业证书》补办申请表
姓 名
性 别
像片
民 族
出生年月
身份证号码
家庭地址及邮政编码
电话号码
原证号及签发日期
补办理由
执业单位
审查意见
盖章
年 月 日
县（区）级卫生行政部门审查意见
盖章
年 月 日
州（市）级卫生行政部门审查意见
盖章
年 月 日
省级卫生行政部门
审查意见
盖章
年 月 日
附表10
护士注销注册申请表
单位名称
姓 名
性别
身份证编号
护士执业证书编号
注销注册原因
单 位 意 见
经办人： 公 章
年 月 日
县（区）级
卫生行政部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
州（市）级
卫生行政部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
省 级
卫生行政部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
附表11
年护士执业注册集体申请汇总表
单位（盖章）
序号
姓名
性别
学历
工作单位
毕业学校（院）
毕业日期
考试通过时间
负责人
填表人
填表日期
